Mientras que la mayoría de las heridas siguen un proceso de cicatrización predecible, algunas se estancan en su curación, convirtiéndose en lo que conocemos como heridas crónicas.
Estas representan un desafío significativo tanto para los pacientes, que sufren dolor, aislamiento y una disminución de la calidad de vida, como para los sistemas de salud, debido a los altos costos asociados con su manejo a largo plazo.
Comprender los factores que impiden la cicatrización en estas heridas y aplicar estrategias de manejo basadas en la evidencia es fundamental para mejorar los resultados. En este post, exploraremos los principales desafíos de las heridas crónicas y las estrategias clave para su abordaje.

¿Qué es una herida crónica y por qué no cicatriza?
Una herida se considera crónica cuando no cicatriza en un tiempo esperado para una herida aguda o cuando su proceso de curación se detiene. A menudo, se establece un plazo de 4 a 6
semanas sin signos de mejora como un indicador de cronicidad (Harding et al., 2021). Las heridas crónicas, como las úlceras por presión, las úlceras diabéticas del pie y las úlceras venosas de la
pierna, se caracterizan por una disrupción en las fases normales de la cicatrización.
Los principales factores que contribuyen a su cronicidad incluyen:

• Inflamación prolongada: A diferencia de las heridas agudas, las crónicas mantienen una fase inflamatoria desregulada y persistente, con una alta presencia de proteasas que degradan
  la matriz extracelular y los factores de crecimiento.
• Biofilm: La presencia de comunidades bacterianas organizadas en biopelículas (biofilms) es un factor crítico. Los biofilms son altamente resistentes a los antibióticos y a la respuesta inmune del huésped, lo que impide la cicatrización y favorece la infección recurrente.
• Hipoxia y perfusión deficiente: Un suministro inadecuado de oxígeno y nutrientes al lecho de la herida dificulta la función celular y la síntesis de colágeno.
• Desequilibrio de la matriz extracelular: La degradación excesiva de la matriz por enzimas (metaloproteinasas) supera su síntesis, impidiendo la formación de un andamiaje adecuado
  para la regeneración tisular.
• Factores sistémicos: Comorbilidades como la diabetes mellitus mal controlada, la malnutrición, la insuficiencia vascular, la inmunosupresión y la edad avanzada afectan negativamente la capacidad del cuerpo para cicatrizar.

Desafíos clave en el manejo de heridas crónicas
El manejo de las heridas crónicas es inherentemente complejo debido a múltiples factores:

• Identificación de la causa subyacente: A menudo, la herida es una manifestación de una enfermedad sistémica (diabetes, enfermedad vascular) que debe ser diagnosticada y tratada.
• Carga bacteriana y biofilm: La presencia de biofilm es difícil de erradicar y puede requerir desbridamientos repetidos y el uso de agentes antimicrobianos tópicos específicos.
• Dolor crónico: Las heridas crónicas suelen ser muy dolorosas, lo que afecta la calidad de vida del paciente y puede dificultar los procedimientos de cuidado.
• Alto volumen de exudado: Muchas heridas crónicas producen grandes cantidades de exudado, lo que requiere apósitos de alta absorción y cambios frecuentes.
• Impacto psicosocial: La duración prolongada de la herida, el dolor, el olor y las restricciones en la movilidad pueden llevar a depresión, ansiedad y aislamiento social.
• Costos económicos: El tratamiento a largo plazo, los apósitos especializados y la atención domiciliaria o intrahospitalaria generan un gasto considerable para los pacientes y los sistemas de salud.

Estrategias de manejo efectivas
Un enfoque integral y multidisciplinar es esencial para el manejo exitoso de las heridas crónicas. Las estrategias clave incluyen:
1. Evaluación integral y diagnóstico etiológico: Identificar la causa de la herida es el primer paso crítico. Esto puede implicar pruebas diagnósticas para diabetes, evaluación vascular (índice
tobillo-brazo), y valoración nutricional
2. Optimización de la salud del paciente: Tratar las comorbilidades (control glucémico, nutrición adecuada), optimizar la circulación, y proporcionar apoyo psicológico son fundamentales para el éxito del tratamiento de la herida.

3. Preparación del lecho de la herida (TIME framework): Este es un enfoque sistemático que guía el cuidado local de la herida

• T (Tissue - Tejido): Desbridamiento de tejido no viable (necrótico, esfacelo). Esto se puede realizar de forma quirúrgica, autolítica, enzimática, mecánica o biológica. El desbridamiento es crucial para eliminar la carga bacteriana y permitir el crecimiento de tejido sano.
• I (Infection/Inflammation - Infección/Inflamación): Control de la carga bacteriana y la inflamación. Esto puede implicar el uso de apósitos antimicrobianos (plata, yodo) o
  antibióticos sistémicos en caso de infección establecida. La reducción del biofilm es una prioridad.
• M (Moisture Balance - Equilibrio de humedad): Gestión del exudado para mantener un ambiente húmedo óptimo. Un lecho de herida demasiado seco o demasiado húmedo
  dificulta la cicatrización. Se utilizan apósitos absorbentes para exceso de exudado y apósitos donadores de humedad para heridas secas.
• E (Edge - Borde de la herida): Estimulación de los bordes no proliferativos. A veces, los bordes de la herida se vuelven "enrollados" o epiteliales, impidiendo el cierre.
  Estrategias como el desbridamiento de los bordes pueden ser necesarias.

4. Selección de apósitos avanzados: Elegir el apósito adecuado es vital para el control del exudado, la prevención de infecciones y la promoción de la curación. Hay una amplia gama de apósitos (espumas, alginatos, hidrogeles, hidrocoloides) adaptados a diferentes tipos de heridas y niveles de exudado.
5. Terapias avanzadas: En algunos casos, se pueden requerir terapias adicionales, como la terapia de presión negativa (TPN), el uso de factores de crecimiento, injertos de piel o sustitutos de la piel para promover la cicatrización
6. Educación al paciente y cuidadores: Empoderar al paciente y a sus cuidadores con conocimiento sobre el cuidado de la herida, la prevención de recurrencias y el reconocimiento de
signos de alarma es crucial para el éxito a largo plazo.

Conclusión
Las heridas crónicas representan un desafío complejo, pero con una comprensión profunda de su fisiopatología y la aplicación de un enfoque de manejo sistemático y basado en la evidencia, es posible lograr la cicatrización y mejorar significativamente la calidad de vida de los pacientes. La clave reside en un abordaje holístico que no solo trate la herida en sí, sino también los factores sistémicos que la perpetúan, y en la colaboración de un equipo multidisciplinar.

Referencias
National Institute for Health and Care Excellence (NICE). (2020). Surgical site infections: prevention and treatment (Updated Guidance). NICE Guideline [NG125]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng125
Wounds UK. (2021). Best Practice Statement: Making day-to-day management of biofilm simple (2nd edition). Wounds UK. https://wounds-uk.com/wp-
content/uploads/2023/02/fbf51962d868ab4ccc8eb8038963b6f8.pdf